“感冒了，去社區(qū)醫(yī)院治療花了150元，不能報銷；在藥店買降壓藥，居然報了一半�！辈簧賲⒓勇毠めt(yī)保的群眾在醫(yī)保結(jié)算時，或許都有過這樣的經(jīng)歷：看病就醫(yī)時，有的藥品可以報銷，有的則不能報銷。那么，職工醫(yī)保普通門診如何報銷？8月26日，省醫(yī)保局就職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策進行了詳細解讀。

　　非疾病治療項目不能報銷

　　省醫(yī)保局在政策解讀中表示，職工醫(yī)保的錢，一部分是自己交的，另一部分是單位交的。單位交的那部分，全部進了統(tǒng)籌基金的“大池子”，里面的錢可以發(fā)揮醫(yī)�！盎ブ�共濟”功能，也可以報銷醫(yī)保目錄內(nèi)的費用。

　　醫(yī)保目錄是省級及以上醫(yī)保部門出臺的“可報銷清單”，主要包含藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目三大類。像感冒發(fā)燒、咳嗽的門診費，高血壓、糖尿病的慢性病藥錢，還有血常規(guī)、胸片等檢查，只要是醫(yī)保目錄內(nèi)的產(chǎn)品和服務，按規(guī)定都能報銷。不在醫(yī)保目錄內(nèi)的美容整形、健康體檢、養(yǎng)生保健等非疾病治療項目，就得自掏腰包。

　　報銷比例與醫(yī)院等級有關(guān)

　　起付線、封頂線、報銷比例咋算？省醫(yī)保局表示，這三大核心概念，涉及職工醫(yī)保門診報銷邏輯。

　　起付線就是“起步價”，得先自己掏夠錢，超過的部分才給報銷。我省規(guī)定，不管是在職職工、靈活就業(yè)人員還是退休職工，職工醫(yī)保普通門診一年累計自付滿300元，后續(xù)看病就能報銷。

　　封頂線是一年內(nèi)給參保群眾普通門診報銷的上限，超的部分得自己出。我省規(guī)定，在職職工一年最多報2000元，退休人員一年最多報3000元。

　　報銷比例則與醫(yī)院等級有關(guān)，在職職工去一級及以下醫(yī)療機構(gòu)，比如家門口的定點社區(qū)醫(yī)院最劃算，能報65%。去二級醫(yī)院，報銷比例是60%。要是去三級醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例是55%。退休職工的報銷比例則在此基礎(chǔ)上各加5%。

　　參保人如果平時太忙，生病了不方便去醫(yī)院，在家門口的醫(yī)保定點藥店買藥也可以報銷(憑我省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方)。在職職工可到定點零售藥店買醫(yī)保目錄甲類藥報銷65%；買乙類藥，需自費10%，剩下的90%再報銷65%。退休職工報銷比例在此基礎(chǔ)上各加5%。

　　靈活就業(yè)人員與職工待遇一樣

　　參保人的個人賬戶家庭共濟了，那職工醫(yī)保門診報銷比例能共用嗎？省醫(yī)保局表示，不可以。因為個人賬戶“錢可以共濟、卡不能共用”，不存在共用報銷水平、報銷比例的說法。醫(yī)保遵循的原則是“本人參保，本人享受待遇”，家庭成員的個人賬戶可支付個人自付部分，但報銷比例取決于參保的保險類型，與共濟無關(guān)。

　　對于靈活就業(yè)人員，我省規(guī)定，其門診統(tǒng)籌的起付線和報銷比例與在職職工一樣。靈活就業(yè)人員起付線也是每年300元，報銷比例和在職職工相同。

　　參保人去私立醫(yī)院門診看病，如果該醫(yī)院是醫(yī)保定點醫(yī)院，就能按比例報，不是的話就報不了。

　　對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開藥能否報銷，我省規(guī)定，可以報銷，但必須走正規(guī)流程�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須先診療、再開處方，藥店藥師審核處方后才能賣藥、報銷。若遇“先賣藥、后補處方”“沒看病就開方”等情況可以舉報，此類行為屬于套取醫(yī)保基金的違法操作。

　　(本報全媒體記者洪懷峰郵箱：404256486@qq.com電話：13607089528)