門診統(tǒng)籌是個啥？報銷比例咋算？一文講透職工看病報銷那些事
信息日報訊歐陽興、江西日報全媒體記者羅彩華報道：“感冒去社區(qū)醫(yī)院花了150元，沒報銷；下個月去三甲醫(yī)院查個血糖，花了180元，還是沒報銷；轉(zhuǎn)頭在藥店買降壓藥，居然報了一半？”不少小伙伴醫(yī)保結(jié)算時，都有過這樣的“靈魂拷問”。其實，職工醫(yī)保門診報銷不是“隨機掉落”的福利，而是有明確的報銷規(guī)則。
門診統(tǒng)籌到底是個啥？
咱們的職工醫(yī)保，一部分是自己交的，另一部分是單位給的。單位交的那部分，全進了“統(tǒng)籌基金”這個“大池子”。簡單說就是：年輕人身體好不常生病，錢先幫著有需要的人；等咱老了，經(jīng)常跑門診檢查看病，池子里的錢就來幫咱——這就是醫(yī)�！盎ブ矟钡闹腔�！
但這“池子”里的錢可不能亂花，只能報醫(yī)保目錄內(nèi)的費用。啥是醫(yī)保目錄？簡單說就是省級及以上醫(yī)保部門出臺的“可報銷清單”，包含藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目三大類。像咱們平時感冒發(fā)燒、咳嗽的門診費，高血壓、糖尿病的慢性病藥錢，還有血常規(guī)、胸片這些檢查，只要是醫(yī)保目錄內(nèi)的產(chǎn)品和服務(wù)，按規(guī)定都能報！但像是美容整形、健康體檢、養(yǎng)生保健這些非疾病治療項目，就得自己掏腰包啦。
報銷規(guī)則大揭秘起付線、封頂線、比例咋算？
起付線：門檻費，掏夠300元就能報！
起付線就像出租車的“起步價”，得先自己掏夠錢，超過的部分才給報。我省不管是在職、靈活就業(yè)還是退休職工，普通門診一年累計自付夠300元，后續(xù)看病就能走報銷了。注意，起付線可以“攢”——不管是用個人賬戶余額付，還是直接掏現(xiàn)金，只要是醫(yī)保目錄內(nèi)的費用，都可以累計。
封頂線：天花板，一年最多報這么多！
封頂線是“醫(yī)保小金庫”一年給你普通門診報銷的上限，超了就得自己扛。江西規(guī)定：在職職工一年最多報2000元，退休人員一年最多報3000元。
報銷比例：醫(yī)院級別越低，報得越多！
很多人關(guān)心，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌能報銷多少呢？其實，這是要看醫(yī)院等級的：在職職工去一級及以下醫(yī)療機構(gòu)，比如家門口的定點社區(qū)醫(yī)院最劃算，能報65%，去二級醫(yī)院，報銷比例是60%，要是去三級醫(yī)療機構(gòu)，像三甲大醫(yī)院，報銷比例是55%。退休職工報銷比例則在此基礎(chǔ)上各加5%。
例如，職工小王在南昌市定點三級醫(yī)院首次就診花費180元，未超起付線，需自付；同年度第二次，他在社區(qū)醫(yī)院又看了病，花費200元，此時累計費用為180+200=380元，已經(jīng)超過起付線，超出的80元可按65%報銷，即報銷80×65%=52元，個人實際支付200-52=148元；同年度內(nèi)，他再去醫(yī)院就診，就可以直接按比例報銷了。
有人問了：我平時上班太忙了，有點頭疼腦熱，不方便跑醫(yī)院，在家門口的醫(yī)保定點藥店買藥，可以報銷嗎？
當(dāng)然可以！我省在職職工在定點零售藥店買醫(yī)保目錄甲類藥報銷65%。買乙類藥，需要您先自個兒掏10%，剩下的90%再報銷65%。退休職工報銷比例在此基礎(chǔ)上各加5%。
例如，已退休的李阿姨今年在定點藥店購買甲類藥品800元，乙類藥品200元。由于李阿姨今年起付線已達(dá)標(biāo)，可直接進入報銷環(huán)節(jié)。甲類藥報銷800×70%=560元，乙類藥先自付10%(20元)后，再報銷180×70%=126元，共報銷560+126=686元，李阿姨只需自己掏1000-686=314元。
關(guān)于門診統(tǒng)籌你最關(guān)心的5個問題一次講透！
問:我的個賬家庭共濟了，那門診報銷比例能共用嗎？
答：不可以哦！個人賬戶“錢可以共濟、卡不能共用”，不存在共用報銷水平、報銷比例的說法。醫(yī)保遵循的原則是“本人參保，本人享受待遇”，家庭成員的個人賬戶可支付個人自付部分，但報銷比例取決于參保的保險類型，與共濟無關(guān)。
問:“我是靈活就業(yè)人員，門診統(tǒng)籌的起付線和報銷比例在職的一樣嗎？能報多少？”
答：一樣！靈活就業(yè)人員起付線也是300元/年，報銷比例和在職職工完全相同：一級醫(yī)院65%、二級60%、三級55%，藥店買藥也能報65%。
問:我在外地出差，門診看病能報嗎？
答：能報！現(xiàn)在普通門診統(tǒng)籌已經(jīng)實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，但要記得先辦“異地就醫(yī)備案。在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序、贛服通-醫(yī)保專區(qū)、江西智慧醫(yī)保APP、“江西醫(yī)療保障”微信公眾號就能辦，幾分鐘搞定。備案后在異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)門診看病，刷醫(yī)保碼(卡)直接結(jié)算，跟在本地報一樣方便！
問:我去私立醫(yī)院門診看病，能走門診統(tǒng)籌報銷嗎？
答：這要看醫(yī)院是不是“醫(yī)保定點”！可以在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、贛服通-醫(yī)保專區(qū)、江西智慧醫(yī)保APP、“江西醫(yī)療保障”微信公眾號上查一下，要是定點醫(yī)院，就能按比例報；不是的話就報不了。
問:互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開藥能報銷嗎？
答：可以，但需走正規(guī)流程�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須先診療、再開處方，藥店藥師審核處方后才能賣藥報銷。若遇“先賣藥、后補處方”“沒看病就開方”等情況，可果斷舉報，此類行為屬套取醫(yī)�；鸬倪`法操作，會浪費我們的“救命錢”。
統(tǒng)籌額度不用完就虧了？千萬別被“坑”了！
此前，部分自媒體賬號渲染“門診統(tǒng)籌2000元額度不用完就虧了！”等言辭，甚至有個別藥店和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院故意引導(dǎo)參保職工超量開藥，不僅導(dǎo)致不必要的醫(yī)療資源浪費，也給醫(yī)�；鹪斐砂踩[患。
首先明確，職工醫(yī)保個人賬戶是不會清零的，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年繼續(xù)使用。網(wǎng)傳“清零”的是普通門診統(tǒng)籌“年度支付限額”，在職2000元、退休3000元，今年沒報銷完，明年不會累計。
有些人尋思，那這些“錢”花不完豈不是可惜了？
大錯特錯！千萬別為了“花完額度”故意多看�。榱嘶ㄍ觐~度，每多看一次病，自己就得多花一點錢！咱明明白白算一筆賬：職工羅女士在社區(qū)醫(yī)院看病花了500元，醫(yī)保報銷了325元，自己只掏175元。年底了，她為了湊齊額度買了一堆感冒、發(fā)燒、消炎藥，很多還是乙類藥品，要先行自付10%。這算下來，自己總共花了近3000元醫(yī)藥費，但門診統(tǒng)籌一共報銷了2000元。扣除真正看病花費的錢，平白無故從自己兜里多掏了700、800元。
再者，如果因為“不用完浪費”而沒病開藥、買保健品刷醫(yī)�？�，不僅會導(dǎo)致藥品囤多了吃不掉過期浪費，如果儲存不當(dāng)誤服還容易傷身體，不僅如此，為了誘導(dǎo)參保職工“消費”統(tǒng)籌額度，個別藥店把洗發(fā)水、燕窩、保健品等非藥品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，個別互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開具中藥飲片、未問診直接開方，肆意違規(guī)套取醫(yī)�；穑瞧墼p騙保的行為！
最后，溫馨提示大家，醫(yī)�；鹗侨w參保人的“救命錢”，門診統(tǒng)籌就是大家湊錢幫有需要的人，你不生病，就是在幫別人；你生病時，別人也幫你�！安簧r為他人貢獻(xiàn)，需要時基金提供報銷”，以此分散風(fēng)險。理性就醫(yī)、合規(guī)用藥，不輕信謠言，不盲目囤藥，既是對自身保障權(quán)益的負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)保制度健康可持續(xù)的最好維護！